Rehabilitation nach Schlaganfall


Nach den Ergebnissen der Deutschen Schlaganfall-Datenbank behalten innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von 90 Tagen nach dem akuten Schlaganfall 57% der Patienten eine leichte, 9,4% eine mittelschwere und 18,6% eine schwere Beeinträchtigung. 14,7% der Schlaganfallpatienten versterben. Gerade ältere Patienten werden häufig auf Dauer hilfsbedürftig und müssen nicht selten in Pflegeeinrichtungen betreut werden. 

 
Ursachen
Ca. 85% der Schlaganfälle entstehen durch Hirninfarkte und 15% durch Hirnblutungen. Etwa 50% aller Hirninfarkte werden durch einen lokalen Verschluss der das Hirn versorgenden Blutgefäße hervorgerufen. Hauptursache hierfür ist die Arteriosklerose. 30% der Hirninfarkte werden durch Thromben (Blutgerinnsel) ausgelöst, die aus dem Herzen stammen, in die Blutbahn eingeschwemmt werden und schließlich ein hirnversorgendes Blutgefäß verstopfen. Bei den verbleibenden ca. 20% lässt sich keine genaue Ursache finden. Bei der Hirnblutung platzt ein Hirngefäß, das meist durch einen Bluthochdruck vorgeschädigt ist. Andere mögliche Ursachen sind Blutungen aus Hirntumoren oder aus Gefäßmißbildungen.
 
Risikofaktoren und Prophylaxe
Der wichtigste Risikofaktor sowohl für den Hirninfarkt als auch für die Hirnblutung ist der erhöhte Blutdruck (Hypertonus). Ein systolischer Blutdruck (erster Wert) von >150 mm Quecksilbersäule (Hg) erhöht das Risiko einen Schlaganfall zu erleiden um das Achtfache. Eine Minderung des systolischen Blutdruckes um nur 10-12 mm Hg reduziert die Schlaganfallhäufigkeit bereits um 38 %. Weitere wesentliche Risikofaktoren sind die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), das Rauchen, Fettstoffwechselstörungen und Herzrhythmusstörungen. Nicht selten treten diese Risikofaktoren kombiniert auf, was zu einer erheblichen Steigerung des Schlaganfallrisikos führt. Neben der Beeinflussung der Risikofaktoren stehen für die Sekundärprophylaxe sog. Thrombozytenaggregationshemmer zur Verfügung. Diese hemmen die Fähigkeit der Thrombozyten (Blutplättchen) miteinander zu verkleben und Blutgerinnsel zu bilden. Drei therapeutische Möglichkeiten sind verfügbar: Acetylsalizylsäure (ASS®), die Kombination aus Acetylsalicylsäure und Dipyridamol (Aggrenox®) und Clopidogrel (Iscover®, Plavix®). Am häufigsten wird ASS eingesetzt. Sollte eine Herzrhythmusstörung mit Vorhofflimmern vorliegen, die nachweislich zu einer Thrombenbildung im Herzen führt, so ist die Gabe von Medikamenten angezeigt, die die Blutgerinnung reduzieren. Hierzu zählen z.B. Falithrom® oder Marcumar®. Wenn eine Verengung der Halsschlagader von >70 % vorliegt und diese bereits neurologische Symptome verursacht hat, ist eine Gefäßoperation zu empfehlen.
 
Rehabilitation
Nach der Akutbehandlung sollte möglichst rasch die Rehabilitation mit dem Ziel der Beseitigung oder Minderung der erlittenen Funktionsstörungen erfolgen. Ziel der Rehabilitation am NRZ Leipzig ist die Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbstätigkeit und/oder der Selbsthilfefähigkeit neurologisch erkrankter Menschen. Dieses Ziel bezieht sich nicht nur auf die körperliche Wiederherstellung sondern geht von einem ganzheitlichen Konzept des Menschen als bio-psycho-sozialer Einheit aus. Die übergeordnete Grundlage der neurologischen Rehabilitation bildet die enorme Plastizität des Gehirns. Im Gegensatz zu der lange Zeit angenommenen Unverrückbarkeit neuronaler Verschaltungen ist das Gehirn in hohem Maße befähigt, sich auf veränderte Bedingungen, seien es Umweltbedingungen oder krankheitsbedingte Veränderungen, durch funktionelle, plastische Anpassungsvorgänge einzustellen.  

Hauptarbeitsfeld der Physiotherapie ist die aktive Behandlung von Bewegungsstörungen. Hierfür ist die Motivation und aktive Beteiligung des Patienten eine entscheidende Voraussetzung. Es existieren eine Reihe verschiedener physiotherapeutischer Schulen, wie z.B. die Konzepte nach Bobath, Vojta, Brunnstrom oder die propriozeptive neuromuskuläre Fazilitierung (PNF). Wissenschaftliche Untersuchungen haben ergeben, dass keine dieser Schulen der jeweils anderen hinsichtlich ihrer therapeutischen Effektivität überlegen ist. Im NRZ Leipzig werden daher in Abhängigkeit des individuellen funktionellen Befundes einzelne, sinnvolle Elemente aus diesen Schulen kombiniert eingesetzt. Ziel ist die Wiederherstellung von dem natürlichen Bewegungsmuster möglichst nahekommenden Bewegungsabläufen. Der Weg dorthin ist individuell abhängig von der vorliegenden Störung. Ergänzt werden die genannten Methoden durch auf neueren Erkenntnissen der Rehabilitationsforschung basierende Therapieelemente. Dazu zählt z.B. das repetitive sensomotorische Training. Diese Methode beruht auf der häufigen Wiederholung einfacher Bewegungen der gelähmten Hand. Der dadurch entstehende Lerneffekt ist vergleichbar mit dem Lernen von Vokabeln in einer Fremdsprache: man muß sie ständig wiederholen, um sie sich einzuprägen. Das Taub'sche Training (=forced use) verfolgt einen ähnlichen Ansatz. Durch Immobilisierung der gesunden Hand wird der Patient gezwungen, möglichst alle Tätigkeiten mit der betroffenen Hand durchzuführen. Zusätzlich erfolgt ein intensives aktives Training mit der betroffenen Hand. Allerdings kommen für diese Methode nur ein Teil der Patienten in Frage. 
 
Die Ergotherapie arbeitet im wahrsten Sinne des Wortes Hand in Hand mit der Physiotherapie zusammen. Sie widmet sich ebenso wie die Physiotherapie dem Training von Sensibilität und Wahrnehmung. Darüber hinaus steht die Verbesserung der feinmotorischen Fähigkeiten der betroffenen Hand im Vordergrund. Ziel ist eine möglichst selbständige Durchführung von Handlungen des alltäglichen Lebens, wie Waschen, Anziehen, Zähne putzen usw. aber auch die Wiedererlangung von Fertigkeiten, die für die Berufsausübung notwendig sind. Dazu zählen z.B. der Umgang mit Werkzeug oder die Benutzung von Tastaturen. Diese Tätigkeiten werden oft nicht nur durch Lähmungserscheinungen, sondern auch maßgeblich durch neuropsychologische Defizite, wie Apraxie und Neglect beeinflusst. Die Verbesserung der geistigen Fähigkeiten ist daher ebenfalls ein Teil der Aufgaben der Ergotherapie.
 
Für viele Patienten ist das Wiedererlangen der eigenen Mobilität das entscheidende Ziel. Die ersten Schritte auf den eigenen Beinen nach einem Schlaganfall sind häufig ein Meilenstein in der Erholungsphase. Neben den klassischen Methoden der Physiotherapie zum Wiedererlernen des Gehens kommt im NRZ Leipzig das Laufbandtraining zum Einsatz. Es Laufbandtraining hat den Vorteil, dass unter teilweiser Gewichtsentlastung durch "Aufhängen" des Patienten in einem Fallschirmgurt das Gehen angebahnt und der Bewegungsablauf automatisiert werden können. Es hat sich herausgestellt, dass eine rasche Steigerung der Belastung des Patienten, im Sinne der Erhöhung der Laufbandgeschwindigkeit effektiver ist, als ein konventionelles Laufbandtraining. Vergleichbar dem Leistungssport werden die Patienten daher immer in der Nähe ihrer Belastungsgrenze trainiert. 
 
Neben den beschriebenen Maßnahmen bilden das neuropsychologische Training und die Sprach- und Sprechtherapie Kernelemente der Rehabilitation nach einem Schlaganfall.