Früh- & Intensiv-rehabilitation v. Patienten mit Bewusstseins-störungen


Das NRZ Leipzig ist ein nach modernsten Gesichtspunkten ausgestattetes Rehabilitationszentrum für Neurologie.

 

Die Klinik ist in der Lage, Patienten mit Bewusstseinsstörungen jeglichen Schweregrades aufzunehmen. Grundlage der Rehabilitationsbehandlung ist ein multimodales, alle Berufsgruppen einbeziehendes bio-psycho-soziales Behandlungskonzept, bei dem stabilisierende und aktivierende Behandlungsansätze im Vordergrund stehen, die Mobilisierung des Betroffenen als nachhaltiges Ziel verfolgt wird, jedoch ebenso psychologische und soziale Aspekte des Patienten und seiner Entwicklung Gegenstand der intensiven Behandlung sind. 

 

 

Rehabilitation von Bewusstseinsstörungen

 

Das klinische Bild einer Bewusstseinsstörung ist keine eigenständige Krankheit, sondern Symptom einer in der Regel schwergradigen Hirnschädigung, die auf verschiedenste Ursachen zurückzuführen sein kann. Die im neurologischen Rehabilitationszentrum Leipzig am häufigsten angetroffenen Ursachen für Bewusstseinsstörungen sind Hirninfarkte (ischämisch oder hämorrhagisch), hypoxische Hirnschäden (z. B. nach Herz-Kreislauf-Stillständen) oder Schädel-Hirn-Traumata, seltener ist eine Bewusstseinsstörung auf eine Tumorerkrankung zurückzuführen.

 

Man unterscheidet qualitative Bewusstseinstörungen im Sinne eines gestörten inhaltlichen Bewusstseins (Störungen von Wahrnehmung, Reizverarbeitung, Orientierung etc.) von quantitativen Bewusstseinsstörungen, die Einschränkungen des Wachbewusstseins und der Reaktionsfähigkeit beschreiben. Der Schweregrad einer Bewusstseinsstörung kann sehr stark variieren.

 

Bewusstseinseintrübungen werden in ihrer leichten Form als Somnolenz – einer schlafähnlichen Bewusstseinslage – beschrieben. Eine kurzfristige Kontaktaufnahme zum Betroffenen z. B. durch forcierte Ansprache ist möglich. Von Sopor wird gesprochen, wenn der Patient nur auf erhebliche Aussenreize wie Schmerzreize reagiert, diese Wechkreaktion jedoch nicht von Dauer ist und einer konstanten Wiederholung bedarf, um einen Wachzustand hervorzurufen.

 

Tiefgreifendere Bewusstseinsstörungen werde Koma genannt. Sie sind dadurch definiert, dass eine Kontaktaufnahme mit dem Betroffenen nicht gelingt. In leichten Koma-Stadien können gezielte Abwehrbewegungen auf Schmerzreize beobachtbar sein, die in tieferen Koma-Stadien dann ungerichet ausfallen und schließlich ausbleiben. Der komatöse Patient ist nicht erweckbar. Pupillen- und Okulomotorikstörungen sowie Extremitätenparesen sowie Schluckstörungen können das Koma als Ausdruck einer tiefgreifenden Hirnschädigung begleiten.

Eine Sonderform der tiefen Koma-Formen stellt das Wachkoma dar. Die Betroffenen haben zeitweilig die Augen geöffnet und weisen einen zumindest teilweise erhaltenen Tag-Nacht-Rhythmus auf. Es besteht bei fehlender Blickfixation, Blickfolgebewegung und fehlendem Aufforderungsbefolgen jedoch kein Kommunikationskanal. Hier können beobachtbare mimische und teils gestisch anmutende Automatismen zu Missverständnissen führen, eine genaue Beobachtung des Betroffenen ist daher unerlässlich.

 

Übergangsphasen, in denen nur inkonstant oder auf niedrigem Niveau eine Kommunikation gelingt, werden auch als “State of minimal consciousness“ beschrieben.

 

 

Das Konzept der multiprofessionellen Rehabilitationsbehandlung

 

Das neurologische Rehabilitationszentrum steht für die rehabilitative Behandlung aller Stufen von Bewusstseinsstörungen zur Verfügung. Hierfür ist eine multimodale therapeutische Ausrichtung unverzichtbar, der aktivierenden Pflege kommt aufgrund der oft begleitenden hochgradigen  physischen Behinderung ein besonderer Aufgabenschwerpunkt zu.

 

Besonders in den Anfangsphasen schwerer Bewusstseinsstörungen kann eine vegetative Dysregulationsneigung bestehen, so dass zunächst eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich ist. Meistens ergibt sich im Verlauf eine Stabilisierung.


Vordergründiges Ziel ist eine Verbesserung oder Stabilisierung der Bewusstseinslage und die Schaffung eines Kommunikationskanals. Hierfür müssen vermeintliche Reaktionen eines Betroffenen immer wieder auf Reproduzierbarkeit überprüft werden. Von physiotherapeutischer Seite erfolgt eine Mobilisierung zunächst in den Rollstuhl sowie zur Anregung des Kreislaufes und zur Kontrakturvermeidung in das Stehbrett. Maßnahmen zur Tonusregulierung und Kontrakturvermeidung kommt bei diesen hochgradigen Behinderungen ein hoher Stellenwert zu.

 

Sie werden im therapeutischen Team auch von ergotherapeutischer Seite, schwerpunktmäßig für die oberen Extremitäten, durchgeführt. Zudem erfolgt hier ein ADL-Sequenztraining, um die Betroffenen wieder in gewohnte Alltagshandlungen einzuführen. bei einer spastischen Tonusentwicklung kann die Anpassung von Lagerungsschienen oder eine Behandlung mit Botulinum-Toxin notwendig werden. Diese Maßnahmen sind sämtlich im NRZ verfügbar und kommen regelmäßig zur Anwendung. Der Ausbau des Kommunikationskanals obliegt vorwiegend dem Fachbereich der Logopädie, die auch bei der häufigen Trachealkanülen-Versorgung das Entwöhnungs-Management durch Anbahnung einer Schluckfunktion und einen perspektivisch angestrebten Kostaufbau verfolgen.

 

Grundlage der Therapie des faciooralen Traktes, z. B. nach Coombs, ist eine eingehende Diagnostik, z.B. in Form einer fiberendoskopischen Laryngoskopie, die eine Aussage über das Ausmaß einer Schluckstörung treffen kann. Nach Schaffung eines Kommunikationskanals kann die Verordnung bzw. Anpassung von Kommunikationshilfsmitteln (Buchstabentafeln, Kommunikations-Computer etc.) notwendig werden.


Regelmäßige Teambesprechungen sind fester Behandlungsbestandteil, damit Erfolge und Entwicklungen einzelner Therapierichtungen auch in anderen Bereichen aufgegriffen werden können.


Übergreifend wird darauf geachtet, dass therapeutische Maßnahmen in reizarmer Umgebung erfolgen, da in den unterschiedlichen Phasen der Bewusstseinsentwicklung häufig eine verminderte Aufmerksamkeitsspanne und leichte Ablenkbarkeit die Behandlung limitieren.
Konnte ein Kommunikationskanal geschaffen werden, beginnt nun die intensive neuropsychologische Begleitung, die zunächst eine Hirnleistungsdiagnostik und ein an den objektivierten Defiziten orientiertes, gezieltes Hirnleistungstraining nach sich zieht.


Von großer Wichtigkeit ist vor allem in der Rehabilitation der Phase B die Angehörigenarbeit. Gemeinsam mit den Angehörigen, die häufig selbst mit der Bewältigung der aktuellen Entwicklung beschäftigt sind, werden zeitnah die möglichen Optionen für eine poststationäre Versorgung des Betroffenen thematisiert, konkrete Hilfestellungen werden geleistet.


Für Patienten mit dauerhaft schweren Bewusstseinsstörungen im Sinne eines wachkomatösen Zustandes auch nach Ausschöpfen des Rehabilitationspotentials besteht in Sachsen die Möglichkeit einer Unterbringung in einem spezialisierten Zentrum für die Pflege von Menschen im Wachkoma, der sogenannten „zustandserhaltenden Pflege“.

 

Das Hannelore-Kohl-Haus auf dem Gelände des NRZ ist Pflegeleit- und Betreuungszentrum für diese Patientengruppe und führt die Betreuung wachkomatöser Patienten unter aktivierendem und zustandserhaltendem Aspekt mit Beibehaltung eines multimodalen Therapieansatzes im Sinne des multiprofessionellen Behandlungskonzeptes des NRZ fort.

Das klinische Bild einer Bewusstseinsstörung ist keine eigenständige Krankheit, sondern Symptom einer in der Regel schwergradigen Hirnschädigung, die auf verschiedenste Ursachen zurückzuführen sein kann. Die im neurologischen Rehabilitationszentrum Leipzig am häufigsten angetroffenen Ursachen für Bewusstseinsstörungen sind Hirninfarkte (ischämisch oder hämorrhagisch), hypoxische Hirnschäden (z. B. nach Herz-Kreislauf-Stillständen) oder Schädel-Hirn-Traumata, seltener ist eine Bewusstseinsstörung auf eine Tumorerkrankung zurückzuführen.

 

Man unterscheidet qualitative Bewusstseinstörungen im Sinne eines gestörten inhaltlichen Bewusstseins (Störungen von Wahrnehmung, Reizverarbeitung, Orientierung etc.) von quantitativen Bewusstseinsstörungen, die Einschränkungen des Wachbewusstseins und der Reaktionsfähigkeit beschreiben. Der Schweregrad einer Bewusstseinsstörung kann sehr stark variieren.

 

Bewusstseinseintrübungen werden in ihrer leichten Form als Somnolenz – einer schlafähnlichen Bewusstseinslage – beschrieben. Eine kurzfristige Kontaktaufnahme zum Betroffenen z. B. durch forcierte Ansprache ist möglich. Von Sopor wird gesprochen, wenn der Patient nur auf erhebliche Aussenreize wie Schmerzreize reagiert, diese Wechkreaktion jedoch nicht von Dauer ist und einer konstanten Wiederholung bedarf, um einen Wachzustand hervorzurufen.

Tiefgreifendere Bewusstseinsstörungen werde Koma genannt. Sie sind dadurch definiert, dass eine Kontaktaufnahme mit dem Betroffenen nicht gelingt. In leichten Koma-Stadien können gezielte Abwehrbewegungen auf Schmerzreize beobachtbar sein, die in tieferen Koma-Stadien dann ungerichet ausfallen und schließlich ausbleiben. Der komatöse Patient ist nicht erweckbar. Pupillen- und Okulomotorikstörungen sowie Extremitätenparesen sowie Schluckstörungen können das Koma als Ausdruck einer tiefgreifenden Hirnschädigung begleiten.

Eine Sonderform der tiefen Koma-Formen stellt das Wachkoma dar. Die Betroffenen haben zeitweilig die Augen geöffnet und weisen einen zumindest teilweise erhaltenen Tag-Nacht-Rhythmus auf. Es besteht bei fehlender Blickfixation, Blickfolgebewegung und fehlendem Aufforderungsbefolgen jedoch kein Kommunikationskanal. Hier können beobachtbare mimische und teils gestisch anmutende Automatismen zu Missverständnissen führen, eine genaue Beobachtung des Betroffenen ist daher unerlässlich.

 

Übergangsphasen, in denen nur inkonstant oder auf niedrigem Niveau eine Kommunikation gelingt, werden auch als “State of minimal consciousness“ beschrieben.